Koma
Hiperqlikemik	Hipoqlikemik
• Ketoasidotik • Hiperosmolyar qeyri- ketoasidotik • Laktoasidotik

• yanaşi xəstəliklər - kəskin iltihabi proseslər, - xroniki xəstəliklərin kəskinləşməsi, - infeksion xəstəliklər; • müalicə rejiminin pozulması, - xəstələr tərəfindən insulinin özbaşına kəsilməsi və ya vurulmaması(həmcinin özünə qəsd məqsədi ilə), - insulin dozasının təyinində və yeridilməsində səhflər, - vaxtı keçmiş və düzgün saxlanılmamış insulinin yeridilməsi, - insulinin yeridilməsində istifadə olunan alətlərdə nasazlıq (şpris-qələm), • qanda qlükozanın səviyyəsinə qeyri-kafi nəzarət ; • cərrahi müdaxilə və travmalar; • hamiləlik; • şəkərli diabetin, xüsusilədə 1-ci tipin diaqnozunun vaxtında qoyulmaması • uzun müddət davam edən 2-ci tip şəkərli diabetdə insulinterapiyanın göstərişə görə təyin olunmaması • insulin antogonistləri ilə uzun müddətli müalicə(qlükokortikoidlər,diuretiklər,cinsi hormonlar)

Klinikası	• selikli qişaların və dərinin artan quruluğu • Poliuriya (axırda oliqouriya və anuriyaya keçə bilər) • Susuzluq • Baş ağrısı • Zəiflik, adinamiya • Iştahın itməsi, ürək bulanma, qusma • Süstlük • Nəfəs verilən havada aseton iyi • Axırda Kussmaul tənəffüsünə keçən təngənəfəslik • 30-50% hallarda- “abdominal sindrom” yəni “kəskin qarının” klinikasi(qarında ağrılar,tezləşmiş qusma,qarın divarında qərginlik və ağrılar,peristaltikanın azalması, leykositozun mümkünlüyü)
Qanın ümumi klinik analizi	• Leykositoz (heçdə həmişə infeksiya olduğunu göstərmir
Sidiyin ümümi analizi	• Qlükozuriya • Ketonuriya • Proteinuriya
Qanın biokimyəvi analizi	• Hiperqlikemiya • Hiperketonemiya • Sidik cöfhəri azotunun yüksəlməsi(qeyri-sabit) • Kreatinin yüksəlməsi(qeyri-sabit) • Na+ səviyyəsi cox vaxt normal, bəzən aşağı və ya qalxmış olur. • K+ səviyyəsi cox vaxt normal,az hallarda aşağı, böyrək çatmamazlığı olan xəstələrdə yüksək ola bilər
Turşu – qələvi vəziyyəti	• Dekompensassiyalı metabolik asidoz

Müalicənin əsas komponentləri-- insulin çatmamazlığını aradan götürmək, degitratassiya ve hipovolemiya ile mübarizə, elektrolit balansının və qələvi- turşu vəziyyətinin bərpası,yanaşı xəstəliklərin müalicəsidir.

• 0,9% li natri xlorid məhlulu (Na+nin plazmada səviyyəsi <150mekv/l olduqda). • 0,45% li natri xlorid məhlulu – hipotonik (Na-nin plazmada səviyyesi 150mekv/l olduqda). • Qlikemiya 14 mmol/l-dən aşağı olduqda – 5-10%li qlükoza məhlulu, fiz. məhlulla bir yerdə də köçürmək olar. • Kalloid plazma əvəzediciləri(hipovolemiyada- sistalik arterial təzyiq 80 mm c/s aşağı olduqda).

Rehidratassiyanın sürəti:
1-ci saat – 1000 ml fiz. məhlul;
2-ci ve 3-cü saat – hər saata 500ml fiz. məhlul ;
sonraki saatlar – hər saata 300-500 ml fiz. məhlul;
Rehidratassiyanın sürəti mərkəzi venoz təzyiqin göstəricisinə görə və aşağıdaki qayda əsasında korreksiya olunur: 1 saat müddətində yeridilən məhlulun miqdarı həmin saatdaki diurezin miqdarından 500-1000ml-dən artıq olmalı deyil.

Insulinterapiya--kicik dozalar üsulu:
• 1-ci saat – 10-14 vahid qısa müddətli təsir edən insulin vena daxilinə axın şəklində .
Insulin məhlulunu infuzion sistemin ”rezinkasından” eyni zamanda vena daxilinə yeritmək üçün hazırlanması. Qısa müddətli təsir edən insulinin lazım olan dozası insulin şprisi ilə yığılır və ona 2 ml olana kimi 0,9% natri xlorid məhlulu əlavə olunur ; alınan məhlul bir dəqiqə müddətində venaya yeridilir.

• Sonrakı saatlarda (qlikemiya 14mmol/l enənə qədər) – qisa müddətli təsir edən insulin hər saatda 4-8 vahid (orta hesabla 6 vahid) vena daxilinə fasiləsiz perfuzorun köməyi ilə və ya saatda 1 dəfə infusion sistemin “rezinkasından “ yeridilir.
Insulin məhlulunun perfuzor uçun hazırlanması.50 vahid qısa müddətli təsir edən insulin + 2 ml 20%-li insan zərdabının albumini; Qarışiğin ümümi həcmini 0,9%-li natri xlorid məhlulu əlavə etməklə 50 ml çatdırmalı.

• Insulinterapiya başladıqdan 2-3 saat sonra qlikemiyanın səviyyəsi enmirsə, onda növbəti saatda insulinin dozasini 2qat artırmaq lazımdır.
• Qlikemiyanın enmə sürəti - saatda 5,5 mmol/l cox olmamalı və birinci gün 13-14mmol/l-dən aşağı duşməməlidir(daha surətli enmə zamanı osmotik disbalans sindromu və beyində mayeli ödəm təhlükəsi var).
• Qlikemiya 14 mmol/l-dən aşağı enərsə – hər 20qr yeridilən qlükozaya (200ml 10 % li və ya 400 ml 5% li qlukoza məhlulu)3-4 vahid qısa müddətli təsir edən insulin təyin etməklə „rezinkadan“ vena daxilinə yeritmək lazımdır.

• Qlikemiyanının səviyyəsinin 10-12mmol/l artıq olmamaq şərti ilə stabiləşməsindən, turşu qələvi vəziyyətinin normallaşmasından, şüurun bərpa olmasından və arterial təzyiqin stabilləşməsindən sonra – dərialtı qisa müddətli təsir edən insulin inyeksiyalarına kecmək lazimdır ( insulin hər 4-5 saatdan bir, dozasi qlikemiyanın səviyyəsindən asılı olaraq təyin olunur).Qısa müddətli təsir edən insulinə 10-12 vahid sutkada 2 dəfə olmaqla uzun müddətli insulin də əlavə oluna bilər.

Elektrolit pozğunluğunun bərpası
Yuksək hipokaliemiyanın sürətlə inkişaf edə bilmə riskini nəzərə alaraq, insulinterapiyanın başlanması ilə eyni vaxtda aşağidakı hesab ile v/d kali preparatlarının yeridilməsi başlanmalıdır:

Əgər plazmada K səviyyəsi məlum deyilsə, onda kali preparatlarının v/d damcı üsulu ilə yeridilməsi insulinterapiyanın başlanmasından 2 saat gec olmayaraq, EKQ və diurezə nəzarət altında aparılır.

Metabolik asidozun korreksiyası

Bikorbanat Na yeridilməsi qanın pH-nən 7,0 dən az olması ilə və ya standart bikorbanatın səviyyesinin 5mmol/l-dən az olması ilə ciddi məhdudlaşmışdır.
pH təyin olunmursa( turşu qələvi vəziyyəti) bikorbanatın yeridilməsi əks göstərişdir.

Xəstənin ketoasidotik komadan çınxarıldıqdan sonra qidalanması
Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqdan, şüuru bərpa olunduqdan, uda bildikdən sonra- qusma və ürək bulanması olmadıqda - az-az, kifayət qədər karbohidratlı, mötədil miqdarlı zülalli (kaşalar,kartof püresi,cörək, omlet,şəkərsiz su qatılmış şirələr) yeməklər məsləhət görülür.Hər qida qəbulu zamanı əlavə olaraq dərialtına qisa müddətli təsir edən insulin yeridilməlidir.Qida qəbulundan 1-2sutka sonra, əgər mədə-bağirsaq traktının xəstəliklərinin kəskinləşməsi yoxdursa xəstə adi qidalanmaya keçirilir.

8.2. Qeyri-ketoasidotik hiperosmolyar koma

ƏSAS SƏBƏBI: əhəmiyyətli nisbi insulin çatmamazlığı kəskin dehitratassiya.

ƏMƏLƏ GƏLMƏSINƏ TƏKAN VERICI FAKTORLAR

• Dehitratassıyaya səbəb olan hallar: -qusma,diareya (xüsusilə ilə də ən çox infeksion xəstəliklərdə, kəskin pankriotit zamanı olur), - diuretiklərin qəbulu, - böyrəklərin qatılaşdırma funksiyalarının pozulması, - qanaxma , - yanıqlar, - yanaşı gedən şəkərsiz diabet, - səhf tibbi göstərişlər (susuzluq zamanı lazım olan qədər maye qəbuluna icazə verilməməsi); • Insulin çatışmamazlığını artıran hallar: - interkurrent xəstəliklər, - cərrahi müdaxilələr və travmalar, - insulin antoqonistləri ilə xroniki terapiya (qlükokortikoidlər, cinsi hormonlar və s.), - somatostatinin analoqları ilə terapiya(oktreotid), • Qoca yaş

DIAQNOSTIKASI

Klinikasi . Dəri və selikli qışaların əhəmiyyəti quruluğü  əhəmiyyətli poliuriya (sonradan aliquria və anuriya ola bilər)  əhəmiyyətli susuzluq  Zəiflik,adinamiya  Göz almalarının palpassiyasında yumşaqlıq  Yuxululuq  Nəfəs verilən havada aseton iyi olmur  Kussmaul tənəffüsü olmur  Polimorf nevroloji simptomatika (nitq pozğunluqları,nistaqm, ifliclər, qıc olmalar və s.) – çox vaxt xəstəliyin klinikasında dominantlıq edir və hiperosmolyar hal aradan götürüldükdən sonra yox olur. Beyinin ödəmli şişi ilə diferensial diaqnostikası həddindən çox vacibdir, çünki rehidratassiya yerinə səhfən sidikqovucular təyin olunmasin. Qanın bio- . əhəmiyyətli hiperglikemiya kimyəvi . Ketonemiyanın olmaması analizi . Turşu qələvi mübadiləsinin normal göstəriciləri . Hipernatremiya Plazmanın Plazmanın osmolyarlığı (mosmol/l) = 2 x Na (mekv/l)+K osmolyar- (mekv/l)+qlükoza(mmol/l)+sidik cöfhəri(mmol/l)+0.03x umumi zülal(q/l) hesablanması Sidik cöfhəri və ümumi zülal göstəricilərini nəzərə almamaq olar(ixtisarlı formalar ) Norma: 285 – 300 mosmol/l Sidiyin analizi . çox yüksək qlükozuriya . asetonuriya olmur

MÜALICƏ

Müalicənin əsas komponentləri – dehidratassiya və hipovalemiya ilə mübarizə, insulin çatmamazlığının aradan götürülməsi, elektrolit balansının bərpası, yanaşı xəstəliklərin müalicəsidir.

Rehidratassiya
• Na+ səviyyəsi > 165mekv/l olduqda duz məhlullarının köçürüməsi əks göstərişdir, rehidratassiyanı 2%-li qlükoza məhlulu ilə başlamaq lazimdır.
• Na+ səviyyəsi 145-165 mekv/l olduqda rehidratassiya 0,45% li (hipotonik) natri xlorid məhlulu ilə aparılır.
• Na+ səviyyəsi < 145mekv/l olduqda rehidratassiya 0,9%li natri xlorid məhlulu ilə davam etdirilir .
Rehidratassiyanın sürəti:
1-ci saat - 1000 – 1500 ml fiz. məhlul;
2-ci və 3-cu saat - hər saata 500 – 1000 ml fiz. məhlul
Sonraki saatlar – hər saata 250 – 500 ml fiz. məhlul
Rehidratassiyanın sürəti mərkəzi venoz təzyiqin göstəricisinə görə və aşağıdaki qayda əsasında korreksiya olunur: 1 saat müddətində yeridilən məhlulun miqdarı həmin saatdaki diurezin miqdarından 500-1000ml-dən artıq olmalı deyil.

Insulinterapiya
Diabetik ketoasidotik komadakı prinsiplərlə aparılır, lakin komanın bu növündə insulinə yüksək həssaslıqla əlaqədar aşağıdakı xüsusiyyətlər vardır:
• Infuzion terapiyanın başlanğıcında insulin tamamilə yeridilmir və ya kicik dozalarda yeridilir (infuzion sistemin “rezinkasından” vena daxilinə saatda 2 vahid qısa müddətli təsir edən insulin yeridilir.
• əgər infuzion terapiyanın başlanğıcından 4-5 saat sonra, qismən rehidratassiyadan və Na+ səviyyəsi endikdən sonra yüksək hiperqlikemiya davam edirsə onda diabetik ketoasedotik komada məsləhət görülən kiçik dozalarla insulin müalicəsi rejiminə keçilir.
• 0,45%-li (hipotonik) natri xlor məhlulu ilə rehidratassiyaya başlamaqla eyni vaxtda səhfən insulinin yüksək dozalarla (6-8v/s və daha yüksək ) təyini zamanı osmolyarlığın katastrofik sürətlə enməsi və əks osmotik qradiyentin yaranması ilə geri dönməyən ağ ciyər və beyin ödeminin inkişafı mümkündür.
Osmolyarlığın optimal enmə sürəti 10 mosmol/s yüksək olmalı deyil.

Kali defisitinin bərpası
Diabetik ketoasidotik komadakı prinsiplərlə aparılır .

Ketoasidotik və hiperosmolyar halın birgə inkişafının mümkünlüyü ilə əlaqədar labarator nəzarət hər iki tipdə eyni cür aparılır, plazmanın osmolyarlığının hesablanması isə hər bir halda individual yerinə yetirilir .

8.3 Laktoasidotik koma və laktoasidoz

Laktosidozun klassifikassiyası

Toxuma hipoksiyası ilə əlaqədar laktoasidoz	Toxuma hipoksiyası ilə əlaqədar olmayan laktoasidoz
A tipi	B1 tipi	B2 tipi	B3 tipi
Kardiogen şok	Kəskin və uzun müddətli dekompensassiyalı şəkərli diabet	Biquanidlər	1-ci tip qlikogenoz (Hirke xəstəliyi - QFDQ deficiti)
Endotoksik, hipovalemik şok,dəm qazı ilə zəhərlənmə	Qara ciyərin və böyrəyin funksiyalarının pozulması	Böyük miqdarda fruktozanın sorbitin,ksilitin parenteral yeridilməsi
Anemiya	Bədxassəli şişlər	Salisilatlar
Feoxromositoma	Hemoblastozlar	Metanol Etanol
Epilepsiya	Infeksion xəstəliklər	Sianidlər

Şəkərli diabetdə təkan verici faktorlar.

• Laktatın artıq yaranması (biquanidlərin qəbulu şəkərli diabetin, əhəmiyyətli dekompensassiyasi, diabetik ketoasidoz, digər mənşəli asidozlar); • Laktatin klirensinin zəifləməsi (qara ciyər parenximasının zədələnməsi, alkaqoldan sui istifadə); • Biquanidlərin və laktatların klirensinin eyni zamanda zəifləməsi(böyrəklərin funksiyasının pozulması, vena daxilinə rentgen müayinəsi üçün kontrast maddələrin yeridilməsi); • Toxuma hipoksiyası (xroniki ürək çatmamazlığı, ÜIX,periferik arteriyaların abliterassiya edən xəstəlikləri, tənəffüs orqanlarının ağır xəstəlıkləri, anemiyalar); • Laktatların toplanmasına aparıb çıxaran bır neçə faktorun birgə təsiri (kəskin stress, diabetin gecikmiş əhəmiyyətli ağırlaşmaları, 65-dən yuxarı yaş, ağır ümümi vəziyyət, müalicəsiz buraxılmış bəd xassəli şişlər); • Hamiləlik

DIAQNOSTIKA

Klinikası . əzələlərdə, analgetiklərin qəbulu ilə aradan götürülməyən davamlı a ğrılar • ürəkdə antianginal preparatların qəbulu ilə aradan götürülməyən ağrılar • Qarında ağrılar • Baş ağrısı • ürək bulanma, qusma • Arterial hipotoniya • Hissiyatsızlığa, stupora və koma halına keçən yuxululuq • Təngəneəfəslik – sonradan Kusmaul tənəffüsünə kecmə Qanın . Hiperlaktatemiya biokimyəvi .Dekompensassiyalı metabolik asidoz analizi və “Anion uyğunsuzluğu“: Na - (Cl + HCO3) (16mekv/l, HCO3)18 mekv/l QTV

MÜALİCƏ
Reanimassiya və ya intensiv terapiya şöbəsində aparilır

Müalicənin əsas komponentləri – laktat məhsullarının azaldılması, biquanid və laktatların artığının kənar edilməsi, şokla mübarizə, turşu qələvi vəziyyətinin (QTV) bərpası, sövqedici faktorların aradan götürülməsidir.

Laktat məhsullarının azaldılması
Qısa müddətl*ı təsir edən insulinini vena daxilinə infuzion sistemin „rezinkasından“ və ya perfuzorun köməyi ilə 100-250 ml 5 %-li qlükoza ilə saatda 2-5 vahid yeridilir.

 

Biquanidlərin və laktatların artığının kənarlaşdırılması
Yeganə effektiv tədbir hemodializdir.

Turşu qələvi vəzziyətinin bərpası
2 yolla aparılır:
• CO2 artığinın kənarlaşdırılması üçün süni hiperventilassiya
• Yüksək ehtiyatla paradoksal hüceyrə daxili asedozun güclənməsi və
laktat məhsullarının artması təhlükəsi ilə əlaqədar qələvilərin (natri bikorbonat) vena
daxilinə (bir dəfəyə 50ml 8,5%li natri bikorbonat məhlulundan artıq olmamaq
şərti ilə) yeridilməsi

Şok və hipovalemiya ilə mübarizə
Kalloid plazma əvəzedicilər və vazopressorların tətbiqi ilə ümümi intensiv terapiya prinsipləri ilə aparılır.

8.4. Hipoqlikemik koma və hipoqlikemiya

ƏSAS SƏBƏBLƏRI

TƏKANVERICI FAKTORLAR

DIAQNOSTIKA 

Klinikası
•Adrenergik simptomlar: taxikardiya, əsmə, rəngin solması, güclü tərləmə, ürək bulanma, güclü aclıq, narahatçılıq, aqressivlik;
•Digər simptomlar: zəiflik, diqqətin zəifləməsi,baş ağrısı,baş gicəllənməsi,paresteziyalar,qorxu,dezariyentassiya, nitq, görmə, davranış pozğunluqları, amneziya, hərəkətin koordinaSsiyasının pozulması, şüurun dolaşıqlığı, gıc olma, keçici parez və paraliclər, koma.

Qanın analizi
• Qlikemiya 2,8mmol/l-dən aşağı (komada bir qayda olaraq 2,2 mmol/l- dən aşağı)

MÜALİCƏ

Yüngül hipoqlikemiya (şüurun itməməsi və kənar köməyin lazım olmaması)
Tez həzm olunan 1-2ÇV miqdarında karbohidratların qəbulu – qənd (4-5 tikə, yaxşı olar suda və ya çayda həll olunmuş), və ya bal və ya mürəbbə (1-1,5 xörək qaşiğı), və ya 200ml şirin meyvə şirəsi, və ya 100ml limonad (pepsi- kola, fanta) və ya 4-5 iri qlükoza tabletkası və ya 2-4 şokolad konfeti.Hipoqlikemiya uzun müddət təsir edən insulinin təsiri nəticəsində əmələ gəlibsə onda əlavə olaraq 1-2 ÇV tədricən həzm olunan karbohidrat yemək lazımdır (1 qıça çörək, 2 xörək qaşığı kaşa və s.).

Ağır hipoglikemiya
Huşun itməsi ilə və ya onsuz, lakin kənar şəxsin köməyinin tələb olunması.
• Həkim gələnə qədər huşunu itirmiş pasienti böyrü üstə uzatmalı, ağzındakı qida qalıqlarını təmizləməli. Huşu itmiş xəstənin ağız boşluğuna şirin məhlular tökmək olmaz (asfiksiya təhlükəsi!)
• Vena daxilinə axın şəklində 20-100 ml qədər ,xəstənin huşu bərpa olunana kimi 40% li qlükoza məhlulu yeridilir.
• Alternativ olaraq dəri altına və ya əzələ daxilinə 1 ml qlükaqon məhlulu yeritmək olar ( xəstənin qohumları tərəfindən də vurulması mümkündür).
• Əgər xəstənin şüuru 100 ml 40 % - li qlükoza məhlulu vena daxilinə yeridildikdən sonra bərpa olunmursa, onda vena daxilinə 5-10 %- li qlükoza məhlulunu damcı üsülü ilə köçürməyə başlamaq lazımdır və xəstə stasionara çatdırılmalıdır.
• Əgər hipoqlikemik koma uzun müddət təsir edən peroral şəkər salan preparatların dozasının artıqlığı ilə əlaqədar əmələ gəlibsə, onda, xüsüsilə qoca yaşlarda və ya yanaşı böyrək funksiyasinın pozğunluğu olanlarda 5-10% qlükoza məhlulunun vena daxilinə damcı üsulu ilə yeridilməsi qlikemiyanın səviyyəsinin normallaşmasına qədər davam etməlidir.