www.diabet.az





Təqvim

Hava

Linklər


Başlanğıc səhifəsi et
Seçilmişlərə əlavə et
Facebook

Sizin reklam burada!
webmaster@diabet.az

9. DIABETIK MIKROANGIOPATIYALAR

Diabetik mikroangiopatiyalara aiddir
• Diabetik retinopatiya
• Diabetik nefropatiya.

9.1. DIABETIK RETINOPATIYA

Diabetik retinopatiya (DR) şəkərli diabet zamanı gözün torlu qişasının damarlarının mikroangiopatiyası olub, axırıncı stadiyada görmənin tamamilə itməsinə gətirib çıxardır.

Diabetik retinopatiyanın klassifikassiyası
(diaqnozun ifadə olunması)

DR-nin stadiyası	Torlu qişanın damarlarının dəyişikliyinin xüsüsiyyəti
1.Qeyri-profilerativ	• Mikroanevrizmalar, hemorragiyalar, bərk eksudatlar • Makulopatiya (eksudativ,işemik,ödemli,
2.Preproliferativ	Yumşaq eksudativ ocaqlar, damarların qeyri-bərabər kolibri, intraretinal mikro damar anomaliyaları
3.Proliferativ	Görmə sinirinin diskində və torlu qişanın periferiyasında neovaskulyar sahələr, şüşəvari çismə qan sızmalar, preretinal qansızmalar

DR-nın proliferativ stadiyasının ağırlaşmaları

• Torlu gişanın laylanması
• Qüzehli gişanın rubeozu ;
• Ikincili qlaukoma.

DR-nin diaqnostikası

DR-nın diaqnostikasının oftolmolojı metodları
*Mütləq müayinələr*	*Əlavə müayinələr*
1.Görmə qabiliyyətinin təyini	1.Göz dibi damarlarının şəklinin cəkilməsi
2.Göz daxili təzyiqin ölcülməsi	2.Flyuresent angioqrafiya
3.Göz bəbəyinin genişlənməsində birbaşa və ya qayıdan oftalmoskapiya	3.Billurun və şüşəvari cismin əhəmiyyətli bulanmasında USM
4.Billurun və şüşəvari cismin yarıqlı lampanın köməyi ilə biomikroskopiyası	4.Görmə sinirinin və torlu qişanın funksional vəziyyətini təyin etmək üçün elektrofizioloji müayinə metodlar

DR-nın inkişafinın risk qrupları

• 3 ildən artıq 1-ci tip şəkərli diabetlə xəstələnmiş 18 yaşdan yuxarı xəstələr
• Xəstəliyin müddətindən asılı olmayaraq 1-ci tip şəkərli diabetlə xəstələnmiş uşaqlar(18 yaşdan kiçik)
• Xəstəliyin müddətindən asılı olmayaraq 2-ci tip şəkərli diabetli xəstələr

DR-nın skrininqi

Risk qruplarında tədbirlər	Kim yerinə yetirir
*Mütləq müayinə metodları*	*Oftalmoloq*
Retinopatiyanın klinik formalarının təyini	Oftalmoloq
Spesifik müayinə metodlarının seçimi	Oftalmoloq

DR-nın stadiyasından asılı olaraq oftalmoloq tərəfindən müayinə olunmanın vaxtı

DR-nın stadiyası	Müayinə vaxtı
DR yoxdur	Ildə 1 dəfə
Qeyri-profilerativ DR makulopatiyasız	Ildə 2 dəfə
Qeyri-profilerativ DR makulopatiya ilə	Ildə 3 dəfə
Preproliferativ DR	Ilde 3-4 dəfə
Proliferativ DR	Təyin olunan kimi dərhal, sonra ildə 3-4 dəfə
Hamiləliyin istənilən stadiyasında DR	3 ayda 1 dəfə

DR-nın müalicəsi

1. Karbohidrat mübadiləsinin kompensassiyası (Hb Alc 7,0%).
2. Lazer fotokoaqulyassiyası(lokal, fokal,panretinal).
3. Kriokoaqulyassiya ( transkonyuktival, transskleral).
4. Vitrektomiya.

Lazer fotokoagulyassiyasına göstəriş (oftalmoloq təyin edir)

DR-nın stadiyası	Göz dibində dəyişiklik	Metodu	DR-nın diaqnostikasinın təyinindən sonra əməliyyatın vaxtı
Qeyri-profilerativ	Kapilyarların genişlənməsi, paramakulyar nahiyədə xırda damarların əhəmiyyətli burul- ması ; bərkimiş eksudatların olması, torlu qişanın ödemi; makulopatiya.	Lokal və / və ya fokal	2 aydan gec olmayaraq; makulopatiyada təcili və/ və ya bir neçə həftə müddətində
Preproliferativ	çoxlu retinal hemorragiya- lar,paramakulyar nahiyədə çoxlu mikroanevrizmalar, digər sahədə mikroanevriz- malar damarların burulma- sı, venaların gərilmə ilə genişlənməsi; yumşaq ek- sudatlar,	Fokal və/ və ya panretinal	Təcili və ya bir neçə həftə müddətində
Proliferativ	Torlu qişanın səthində yeni törənmiş damarların inki şafı torlu qişanın traksionsuz başlangıc fibrozu, preretinal qansızma	Panretinal	Dərhal və ya bir necə həftə müddətində

Lazer fotokoaqulyassiyasına əks göstəriş

• Şuanın sınma mühütünün bulanması (katarakta,şüşəvari çismə qansızma, buynuz təbəqənin bulanması
• Torlu qişanın traksion laylanması, retinoşizis, torlu qişanın laylanması
• Əhəmiyyətli fibroz;
• Bəbəyin riqidliyi (midriatik maddələrin təsirindən genişlənməmə).
Nisbi əks göstəris: arterial hipertoniya, qan xəstəlikləri.

Kriokoaqulyassiyaya göstəriş(oftolmoloq təyin edir)

• Torlu qişanın laylanması
• Residivləşən uveit;
• Hemoftalm

Vitrektomiyaya göstərişlər (oftolmoloq təyin edir)

• Tezləşmiş qansızmalar – preretinal və şuşəvari cismdə ;
• Torlu qişanın səthində proliferativ toxumanın və yeni törəmə damarların inkişafının proqresləşməsi;
• Vitreoretinal dartilmalar və yayılmış yenitörəmə damarlarla müşahidə olunan köbud profilerativ dəyişikliklər ;
• şuanın sınma mühütünün bulanması, bəbəyin rigidliyi, buynuz təbəqənin rubeozu, göz daxili təzyiqin yüksəlməsi;
• Torlu qişanın yayılmış eksudativ laylanması

DR-da angioprotektorların tətbiqi az effektlidir və məsləhət görülmür

Şəkərli diabetin ağırlaşmalarının profilaktikasının və uğurlu müalicəsinin əsas şərti – xəstəyə qlikemiyanın səviyyəsinə özünün nəzarət etməsinin öyrədilməsidir.

9.2. DIABETIK NEFROPATIYA

Diabetik nefropatiyalar(DN) – bu böyrək damarlarının şəkərli diabetdə spesifik zədələnməsi olub, yumaqcıq və ya diffuz qlomerulosklerozun formalaşması ilə muşahidə olunur və terminal stadiyada xroniki böyrək çatmamazlığının inkişafı ilə xarakterizə olunur.

DN-nın klassifikassiyası (diaqnozun ifadə olunması)

• Mikroalbuminuriya stadiyası.
• Proteinuriya stadiyası, böyrəyin azot ifrazı funksiyası-
nın saxlanılması ilə
• Xroniki böyrək çatmamazlığı stadiyası

DN-nın diaqnostikası(mütləq olunmalı müayinələr)

• Mikroalbuminuriyanın müayinəsi (MAU)
• Proteinuriyanın müayinəsi (sidiyin ümumi klinik analizində və sutkalıq sidikdə)
• Sidik çöküntüsünün müayinəsi(eritrositlər, leykositlər)
• Kreatinin və sidik cövhərinin qan zərdabında müayinəsi
• Yumaqciğın filtrassiya sürətinin müayinəsi(YFS)

Mikroalbuminuriyanın müayinə metodları

• « Mikral-test » test – zolağı ilə
• Immunokimyəvi metodlar
• « DCA -2000» cihazı ilə

Albuminuriyanın diaqnostikasının göstəriciləri

	Albuminuriya		Sidikdə albuminin konsentrassiyası, mq/l	Sidikdə albu- min/kreatinin nisbəti,mq/mmol
	Səhər porsiya- sında,mkq/dəq	Sutkada,mq	Sidikdə albuminin konsentrassiyası, mq/l	Sidikdə albu- min/kreatinin nisbəti,mq/mmol
*Normaalbuminuriya*	<20	<30	<20	<2,5(kişi) <3,5(qadın)
*Mikroalbuminuriya*	20-200	30-300	20-200	2,5-25,0(kişi) 3,5-25,0(qadın
*Proteinuriya*	>200	>300	>200	>25

Böyrək yumaqcığı filtrassiyasinın sürətinin müayinə metodları

• Reberq- Tareyev probası – sutkada endogen kreatinin klirensinə görə (80-120 ml/dəq ;
• Kokroft – Qolt formulasına görə hesablama metodu :

Kişilər üçün(norma 100-150ml/dəq)

YFS=1,23 x [(140-yaş(illər))x bədən çəkisinə (kq)] / Qanın kreatini (mkmol/l)

Qadınlar üçün (norma 85 – 130 ml/dəq)

YFS=1,05 x [(140-yaş(illər)x bədən cəkisinə(kq)] / Qanın kreatini (mkmol/l)

DN-nın inkişafının risk qrupları (MAU olmasını yoxlamaq üçün hər
il skrininq lazım olanlar

Xəstələrin kateqoriyası	Skrininqin başlama vaxtı
Postpubertat yaşında təyin olunmuş 1-ci tip ŞD	Diabetin debyutundan 5 il sonra
Körpə yaşında təyin olunmuş 1-ci tip ŞD	10-12 yaşından hər il
Pubertat yaşında təyin olunmuş 1-ci tip ŞD	Diaqnoz təyin olunan kimi
2-ci tip ŞD xəstələri	Diaqnoz təyin olunan kimi

DN-nın skrininqi

Risk qruplarında tədbirlər	Yerinə yetirir
Mütləq müayinə metodları	Endokrinoloq – diabetoloq
Nefropatiyanın klinik formasının təyini	Endokrinoloq – diabetoloq
Spesifik müalicə metodunun seçilməsi • Mikroalbuminuriya stadiyası • Proteinuriya stadiyası • XBÇ-nın stadiyası --konservativ -- terminal	Endokrinoloq – diabetoloq Endokrinoloq – diabetoloq Endokrinoloq + nefroloq nefroloq

Diabetik nefropatiyanın stadiyasından asılı olaraq ŞD xəstələrdə lazım olan müayinələr.

Nefropatiyanın stadiyaları	*Monitoring*	*Müayinənin vaxtı*
Mikroalbuminuriya	• HbAlc • Albuminuriya • AT səviyyəsi • Kreatinin və sidik cöfhəri • Lipidlər • EKQ (+lazim olduqda gərginlik testleri) • Göz dibi	3 ayda 1dəfə Ildə1 dəfə Ayda1 dəfə(normaldırsa) Ildə 1 dəfə Ildə 1 dəfə (normaldırsa) Ildə 1 dəfə Okulistin məsləhəti

	*Monitoring*	*Müayinənin vaxtı*
Proteinuriya	• HbAlc • AT səviyyəsi • Proteinuriya • Qalıq azot/albumin • Kreatinin və sidik cöfhəri • YFS • Lipidlər • EKQ, EXOKQ • Göz dibi • Avtanom və sensor neyropatiyanın müayinəsi	3 ayda 1dəfə Müntəzəm olaraq 6 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə 3-6 ayda 1 dəfə 6-12 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə Kardioloqun məsləhəti Okulistin məsləhəti Nevropatoloqun məsləhəti

	*Monitoring*	*Müayinənin vaxtı*
XBÇ	• HbAlc • AT səviyyəsi • Proteinuriya • YFS • Kreatinin və sidik cöfhəri • Zərdabin kalisi • Lipidlər • EKQ • Göz dibi • Qanın ümümi Hb- ni	3 ayda 1dəfə Müntəzəm olaraq 6 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə 3-6 ayda 1 dəfə 6-12 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə Kardioloqun məsləhəti Okulistin məsləhəti Nevropatoloqun məsləhəti

DN-nın müalicəsi.

DN-nın stadiyası	Müalicənin prinsipləri
Mikroalbuminuriya stadiyası	• Karbohidrat mübadiləsinın optimal kompensassiyası (HbAlc7,0 %). • Angiotenzinə cevirən fermentlərin ingibatorunun (AçF) normal AT-də supressor dozalarda, AT 130/85mm.c.s. olduqda orta terapevtik dozalarda tətbiqi. • Dislipidemiyanın korreksiyası (əgər varsa) • Heyvani zülalın mötədil məhdudlaşması ilə diyeta (çəkinin 1kg-na 1qr zülaldan artıq olmamaqla)
Proteinuriya stadiyası	• Karbohidrat mübadiləsinin optimal kompensassiyası (HbAlc7,0 %). • AT 120 – 130/75--80mm.c.s. səviyyəssində saxlamaq; birinci seçim preparatları AçF ingibatorlarıdır. • Dislipidemiyanın korreksiyası (əgər varsa) • Aşağı zülallı diyeta(çəkinin 1kg-na 0,8qr zülaldan artıq olmamaqla)
XBç stadiyasi Konservativ	• Karbohidrat mübadiləsinin optimal kompensassiyası (HbAlc7,0 %). • AT 120 – 130/75--80mm.c.s. səviyyəsində saxlamaq; birinci seçim preparatları AçF ingibatorlarıdır (qanda kreatinin səviyyəsi 300 mkmol/l-dən yuxarı olduqda ehtiyatla təyin etməli ); kombinə olunmuş antihipertenziv terapiya məsləhət görülür (AçF ingibatoru+ilməvari diuretiklər – furosemid+ kalsi antoqonistləri+selektiv -blokatorlar + mərkəzi sinir sisteminə təsir edən hipotenziv preparatlar ) • Heyvani zülalın 1kq çəkiyə 0,6 qrama qədər azaldılması • Böyrək anemiyasının müalicəsi(eritropoetin) • Hiperkalemiyanın korreksiyası • Fosfor –kalsi mübadiləsinin korreksiyası • Enterosorbsiya
Terminal stadiya	• Hemodializ • Peritoneal dializ • Böyrəyin transplantassiyası

Diabetik nefropatiyanın proteinuriya və XBÇ-nın başlanğıc stadiyası olan (qanda kreatinin 250mkmol/l qədər) xəstələrdə icazə verilən şəkər aşağı salan preparatlar

• Qlikvidon (glurenorm)
• Qliklazid
• Repaqlinid (Novonorm)
• Akarboza (Qlukobay)
• Insulinlər

Şəkərli diabet zamanı dializ edilməsinə göstəriş

• YFS 15ml/dəq-dən az olduqda
• Qanda kreatinin səviyyəsi 600mkmol/l-dən çox olduqda

Xroniki hemodializ

Üstünlüyü	Çatışmamazlığı
• Qanın təmizlənməsi aparat metodu olub həftədə 3 dəfə olunur(hər gün yox) • Tibbi personalın müntəzəm müşahidəsi • Görməsini itirmiş xəstələr üçün mümkündür(özünə xidmet edə bilməyənlər üçün)	• Damara daxil olmanın çətinliyi(zədələnmiş damarların zəifliyi ilə əlaqədar) • Hemodinamik pozğunluqların ağırlaşması • Arterial təzyiqin idarə olunmasının çətinliyi • ürək damar patalogiyasının sürətlə proqresleşməsi • Retinopatiyanın proqresləşməsi • Stasianara daimi təhkim olunma

Peritoneal dializ

Üstünlüyü

Çatışmamazlığı

• Stasianar müalicə tələb etmir(ev şəraitinə uyğunlaşdırılmışdır)
• Böyrək və sistem hemodinamikasinın daha stabil göstəricilərini təmin edir.
• Orta toksik molekulların yüksək klirensini təmin edir
• Insulini introperitoneal yeritməyə imkan verir(buda daha yüksək metabolik nəzarəti təmin edir)
• Damara daxil olmanı tələb etmir
• Hemodializden 2-3dəfə ucuzdur

• Proseduraların gündəlik olması(sutkada 4-5 dəfə)
• Görmə itdikdə proseduraların müstəqil yerinə yetirilməsinin mümkün olmaması
• Residiv verən peritonitin inkişaf təhlükəsi
• Retinopatiyanın proqressləşməsi

Böyrəklərin transplantassiyası

Üstünlüyü	Çatışmamazlığı
• Transplantatın fəaliyyət müddətində böyrək çatmamazlığından tam müalicə • Retinopatiyanın stabilləşməsi • Polineyropatiyanın inkişafinın geri qayıtması • Reabilitassiyanin çox yaxşı olması • Sağalmanın çox yaxşı olması	• Operativ müdaxilənin lazım olması • Transplantatın ayrılma riski • Steroid preparatlarının qəbulu zamanı metabolik nəzarətin təmininin çətin olması • Sitostatiklərin qəbulu ilə əlaqədar infeksion ağirlaşmaların yüksək riski • Köcürülmüş böyrəkdə diabetik qlumerosklerozun təkrar inkişafı

Şəkərli diabetin ağırlaşmalarının profilaktikasının və uğurlu müalicəsinin əsas şərti – xəstəyə qlikemiyanın səviyyəsinə özünün nəzarət etməsinin öyrədilməsidir.